農薬散布お申し込み(初回お申し込みの方向け)

株式会社UNIXIAでは農薬散布を受け付けております。
初めてご利用の方はお手数ですが、下記の内容をご記入いただきお申し込みください。

メールアドレスのご記入は任意とさせていただいております。ただし、通常はメールアドレスをご記入いただいて送信していただくと、株式会社UNIXIAから記入内容確認のメールが自動返信されますが、ご記入いただいていない場合はメールをお送りできないことをご了承ください。
受け付け確認については改めて担当者よりご連絡申し上げますのでご安心ください。

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
お名前 必須
ご住所 必須
お電話番号 必須
メールアドレス 任意
ご記入は任意ですが、ご記入がない場合は弊社から自動返信する記入内容確認メールはお送りできません。その際は改めて担当者よりご連絡申し上げます。
ご希望の作物 必須
ご希望の農薬散布プラン 必須
ご希望の散布面積 必須
10a = 1反
散布希望日 必須
その他ご希望がございましたらご記入ください。 任意
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。